|
Drucken: ohne Bild kopieren und im Word einfügen und ausfüllen
Schwarzwaldverein Rheinstr. 3876351 Linkenheim-Hochstetten
Tel: (07247) 7947 |
|
Ich erkläre meinen Beitritt zum |
|||||||||
|
Schwarzwaldverein Linkenheim-Hochstetten |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Jugendliche(r) |
Jahresbeitrag |
EUR |
6,00 |
||||
|
|
|
Einzelperson |
Jahresbeitrag |
EUR |
30,00 |
||||
|
|
|
Ehepaar/Familie |
Jahresbeitrag |
EUR |
40,00 |
||||
|
|
|
||||||||
|
Vor- und Zuname |
Geb. Datum |
||||||||
|
Vor- und Zuname |
Geb. Datum |
||||||||
|
Vor- und Zuname |
Geb. Datum |
||||||||
|
Straße und Hausnummer |
|
||||||||
|
Postleitzahl Wohnort
Ich habe die Datenschutzrichtline des Schwarzwaldverein Ortsgruppe Linkenheim-Hochstetten e.V. gelesen und erkenne sie an.
Ich bin damit einverstanden, dass meine übermittelten Daten vom Schwarzwaldverein Ortsgruppe Linkenheim-Hochstetten e.V. zu Zwecken der Kontaktaufnahme gespeichert und verarbeitet werden.
|
|
||||||||
|
Telefonnummer / Emailadresse
|
|
||||||||
Datum Unterschrift
|
SEPA - Lastschriftmandat |
|||
|
|
|
||
|
Wiederkehrende Zahlungen |
|||
|
|
|||
|
Namen und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) |
|||
|
Schwarzwaldverein e.V. |
|||
|
Rheinstr. 38 |
|||
|
76351 Linkenheim-Hochstetten |
|||
|
|
|||
|
|
|
||
IBAN DE 22 6619 0000 0000 2190 29 BIC GENODE 61KA1 |
|||
|
Gläubiger – Identifikationsnummer DE 57ZZZ00000085467 |
|
Mandats – Referenznummer 0000 |
|
|
|
|||
|
SEPA Lastschriftmandat Ich /Wir ermächtige (n) im Namen des Zahlungsempfängers |
|
||
|
Schwarzwaldverein e.V. Linkenheim-Hochstetten |
|||
|
Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die von |
|||
|
Schwarzwaldverein e.V. Linkenheim-Hochstetten |
|||
|
auf mein – unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. |
|||
Hinweis: Ich kann / wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit demBelastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
|
|||
|
Kontoinhaber: Name
|
|||
|
Straße, Hausnummer
|
|||
|
PLZ, Ort
|
|||
|
|
|||
|
Kreditinstitut
|
|||
|
|
|||
BIC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IBAN
|
D |
E |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ort, Datum
Drucken: ohne Bild kopieren, im Word einfügen und ausfüllen |
|
Unterschrift |
Druckversion